Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Strzyżowie

wyszukiwarka :

czegoś nie możesz znaleźć ? poszukaj

Druki wniosków 2019

Moduł I

MODUŁ I - wniosek

Moduł I obszar A zadanie 1 - specyfikacja

Moduł I obszar A zadanie 2 i zadanie 3 - specyfikacja

Moduł I - obszar A zadanie 4 – specyfikacja

 

Moduł I - obszar B zadanie 1 - specyfikacja

Moduł I - obszar B zadanie 2 - specyfikacja

Moduł I - obszar B zadanie 3 i zadanie 4 - specyfikacja

Moduł I  – obszar B zadanie 5- specyfikacja

 

Moduł I – obszar C zadanie 1 - specyfikacja

Moduł I – obszar C zadanie 2 - specyfikacja

Moduł I – obszar C zadanie 3 i zadanie 4 - specyfikacja

Moduł I – obszar C zadanie 5 - specyfikacja

 

Moduł I – obszar D –specyfikacja

Moduł I – zał. Nr 1 – oświadczenie o wysokości dochodów

Moduł I – zał. Nr 2 – zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Moduł I – zał. Nr 3 – zaświadczenie lekarskie

Moduł I – zał. Nr 4 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narządu słuchu

Moduł I – zał. Nr 5 zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narządu ruchu

Moduł I – zał. Nr 6 – zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja narządu wzroku

Moduł I – zał. Nr 7 – zaświadczenie lekarskie

Moduł I  – zał. Nr 8 – zaświadczenie lekarskie

Moduł I - zał. Nr 9 – zaświadczenie lekarskie 

Moduł I - zał. Nr 10 – zaświadczenie lekarskie  

Jednocześnie przypominamy, że w trakcie ubiegania się o pomoc w zakupie protezy lub w utrzymaniu sprawności technicznej takiej protezy) obowiązują poniższe formularze.

Propozycja oferty – należy złożyć wraz z wnioskiem dwie oferty (z niezależnych protezowni), oferty będą analizowane przez eksperta PFRON:

1.Wzór C3_O  – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy – C3

2.Wzór C4_O  – Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy – C4

Specyfikacja i kosztorys – należy przedłożyć Realizatorowi programu wraz z rozliczeniem udzielonego dofinansowania,  dokument będzie analizowany przez eksperta PFRON:

1.Wzór C3_K  – Specyfikacja i kosztorys protezy – C3

2.Wzór C4_K  – Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy – C4

Prosimy, aby oferenci / wykonawcy – wystawcy ww. dokumentów korzystali z zamieszczonych formularzy / plików, wypełniając je w wersji elektronicznej. Po wydrukowaniu, dokument należy opatrzeć datą, pieczęcią i podpisem wystawcy.

 

Moduł II

Wniosek AS Moduł II

Zał. Nr 1 - Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych – Klauzula informacyjna.

Zał Nr 2 – Zaświadczenie z uczelni

Zał Nr 3 – Zaświadczenie od pracodawcy

Zał Nr 4 – Oświadczenie pełnomocnika